Formulario On-line de inscripción / On-line Registration Form
Hospital Universitari de Bellvitge - L'Hospitalet de Llobregat. 12 y 13 de Febrero 2016
Datos personales / Personal data
*
Tipo professional / Professional type
Metge
Resident
Infermeria
Altre
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Especificar / Specify
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Primer apellido / Middle name
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Segundo apellido / Last name
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Nombre / First name
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NIF / Passport no.
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Correo electrónico / Email
Dirección / Address
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Localidad / City
CP / Post code
Provincia / Province
Tel. de contacto / Mobile
Tel Trabajo / Phone
Fax
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Lugar de trabajo / Institution
Datos personales (email) / Contact Information (email)
Correo electrónico / Email
En este correo recibirá la confirmación y factura / This email will be used to contact with you
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Datos de Facturación / Billing data
Nombre/Razón Social / Institution
NIF / Passport no.
Dirección / Address
Localidad / City
CP / Post code
Provincia / Province
Teléfono / Phone
Enviar factura a la atención de/
Send invoice to the attention of:
Quotas de inscripción / Type of attendant
Antes del curso /
Before course
En el curso /
During the Course
Médicos / Physician
300 €
400 €
Médicos Residentes / Resident
150 €
300 €
Diplomados en Enfermería / Nurse
100 €
200 €
Perfusionistas / Technician
100 €
200 €
Talleres/Workshops